Čeština | Dansk | Deutsch | English | Español | Français | Italiano | Nederlands | Norsk | Polski | Português | Pусский | Suomi | Svenska | US
Euro Huntington's disease network [logo]
Communicatie - Contact Formulier -
Bent u Huntington-patiënt?
Bent u risicodrager voor Huntington?
Bent u familielid van een Huntington-patiënt?
Wilt u een bijdrage leveren om beter inzicht te krijgen in de ziekte van Huntington?
Wilt u beschikbaar zijn voor onderzoek naar Huntington?
Wilt u deelnemen aan geneesmiddelenonderzoek over Huntington?

Hoe kunt u contact opnemen?

Een mogelijkheid is om contact op te nemen met het Euro-HD netwerk. Het is heel eenvoudig. U hoeft alleen het onderstaande formulier in te vullen - het Netwerk zal

  1. u nadere informatie geven over het netwerk en de doeleinden
  2. wanneer u het wenst, u de contactgegevens van het dichtsbijzijnde centrum geven. De staf van dit centrum zal u benaderen voor een afspraak om u meer informatie te geven en
  3. u uitnodigen tot deelname aan de studie 'registratie'.

Wat houdt de registratie in?

De registratie zal aan artsen en onderzoekers de mogelijkheid geven te weten wie binnen de Huntington gemeenschap bereid is deel te nemen aan het onderzoek maar ook hoe het gaat met risicodragers, Huntington-patiënten en hun familieleden.

Belangrijk: het is niet nodig dat u uw naam of andere persoonlijke gegevens opgeeft als u het netwerk wilt benaderen. Wanneer u dit wel wenst te doen, zal het onderstaande formulier deze gegevens gecodeerd verzenden.

Ik wil anoniem blijven - wat moet ik doen?

  • U moet een anoniem e-mail adres regelen.
  • Vul uw nieuw verkregen e-mail adres in.
  • Vul in of uw informatie wilt en/of benaderd wilt worden voor een afspraak.

Ik wil dat mijn contactgegevens bekend zijn bij het centrale netwerkpunt waar ze als vertrouwelijke informatie zullen worden behandeld - wat moet ik doen?

  • Vul uw naam en e-mail adres in.
  • Vul in of uw informatie wilt en/of benaderd wilt worden voor een afspraak.

Contactgegevens
 Ik wil anoniem blijven: ja nee
 Anonymous e-mail:
 Land:
 Name:  
 Email:
 Land:
Reden contact
 Informatie over het Euro-HD Netwerk: ja nee
 Ik wil door Euro-HD worden benaderd: ja nee
 Opmerkingen: